| XX市社區網格化服務管理信息采集表 | |||||||||||||
| 家庭詳細住址： 小區（單位） 幢 單元 室 | |||||||||||||
| 姓名 | 與戶主關系 | 性別 | 民族 | 政治面貌 | 籍貫 | 文化程度 | 出生日期 | 婚 否 | 就業就學單位 | 聯系電話 | 身份證號碼 | ||
| 戶主 | |||||||||||||
| 親屬 | |||||||||||||
| 親屬 | |||||||||||||
| 親屬 | |||||||||||||
| 親屬 | |||||||||||||
| 親屬 | |||||||||||||
| 特殊人員信息（如有特殊人員請在下面對應方框內打鉤標明） | |||||||||||||
| □流動人口 □常駐人口 □低保人員 □失業人員 □法輪功及邪教人員 | |||||||||||||
| □吸毒人員 □治安重點人員 □留守兒童 □不良行為青少年 □社區矯正人員 | |||||||||||||
| □五保戶 □刑事解教人員 □殘疾人 □空巢老人 □重點上訪人員 | |||||||||||||
| 備注 | 備注說明：請在此處填寫以上特殊人員姓名 | ||||||||||||
| 填表人簽名： | 填表時間： | 聯系電話： | |||||||||||
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